职工门诊医疗保险调研报告

为贯彻落实《宜宾市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，医院积极向在岗职工及退休职工宣传相关政策；通过召开退休职工座谈会，对退休职工关于医保门诊统筹年度支付限额清零、划入个人账户金额减少等产生的相关疑问做了宣传。目前医保政策改革在职工、退休职工引发热议，部分职工对医保改革后的运行机制不了解，存在诸多质疑,反映比较强烈是“医保门诊统筹年度支付限额清零、划入个人账户金额减少”的问题，现将“职工门诊共济保障”政策执行调研情况报告如下：

一、职工门诊费用情况

（一）、退休职工医保门诊账户变化情况

新实施的职工医保门诊统筹政策与原政策不同，主要总结有“一个不变，一个调整，两个增加，一个完善”。

“一个不变”主要是指职工参保人员医保个人账户里面的原有资金不变，仍在个人账户之中，由参保人员使用。

“一个调整”主要指调整职工参保人员医保个人账户计入办法。具体的调整方式为：在职职工缴纳的本人参保缴费基数的2%医保费全部划入自己的个人账户，单位缴纳的职工医保费则全部计入统筹基金；退休人员个人不缴费，其个人账户从统筹基金定额划入，划入标准为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%（108.57元/月/人）。改革前，宜宾定额划入241.4元/月；改革后，宜宾定额108.57元/月，个人账户划入减少，每月减少132.83月,全年减少1593.96元.

“两个增加”主要指新增了职工门诊统筹待遇和职工高血压、糖尿病（简称“两病”）待遇政策。其中，“两病”待遇是指将患有“两病”但未达到办理门诊特殊疾病标准的参保职工，纳入“两病”门诊用药保障范围，在定点医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖药品费用，可按规定报销。

“两病”报销比例和额度

“一个完善”主要是指按国家省上的统一部署，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。

(二)、门诊共济保障待遇

1、起付线。起付线就是通常意义所说的“门槛费”。与住院“门槛费”按次计算不同的是，门诊统筹起付线是全年累计计算，在一个自然年度内，参保人员就医购药产生的政策范围内医药费用累计达到起付线后，可按规定报销。根据《办法》规定，全市职工门诊统筹起付线在职职工为200元/年，年度报销限额1200元/年；退休人员为150元/年，年度报销限额1600元/年。

2、支付比例。退休职工在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为60%，二级及以下定点医疗机构支付比例为70%。

3、年度支付限额。退休职工门诊统筹基金年度支付限额1600元。（周边市报销限额：自贡、泸州、内江均为1000元/年。宜宾在川南4市最高）门诊统筹年度支付限额在当年度使用，不能结转到下一年度，不能转让他人使用。

改革后，划入个人医保账户的门诊费与门诊统筹年度限额之和与改革前划入个人医保账户的门诊费基本持平。

4、拓展个人账户使用范围。个人账户不仅可用于支付本人在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

(5)、个人账户划拨扣减金额的管理。个人账户划拨扣减的金额全部纳入职工医保统筹基金中，由财政专户进行管 理，主要用于门诊共济保障；

(6)、如何享受门诊统筹待遇。宜宾市所有定点医疗机构均已直接开通职工门诊统筹联网报销功能，参保人员可持本人社会保障卡或医保电子凭证联网结算。

(7)、坚持保障基本，建立健全门诊共济保障机制，实行统筹共济，提高医保基金使用效率，积极主动向参保职工和退休职工宣传政策，确保将职工医保门诊共济政策和决策部署落到实处，方便参保职工获得更便捷高效的医保服务，切实维护参保人员权益。

二、关于职工门诊医疗保险账户的建议：

1、加强政策宣传，政策给老百姓带来的实惠及民生工程的惠民，使老百姓了解政策、理解政策。

2 、加大财政投入，希望财政加大对医保的投入，民生工程使老百姓越来越满意。